*生徒名 ： （ *印は必須です）
*御住所 ：
*電話番号：
*EMAIL：
*性別 ： 男 女
*学年： 小学１年生 小学２年生 小学３年生 小学４年生
　　　　　 小学５年生 小学６年生 中学１年生 中学２年生
　　　　　 中学３年生 高校１年生 高校２年生 高校３年生

【質問1】　一番苦手な科目・重点的に指導して欲しい科目は何ですか？（複数選択可）
　 国語 　 数学（算数） 　 英語 　 理科 　 社会 　 その他

その他にcheckされた方は具体的にご記入下さい。



【質問２】　休日の過ごし方は？（複数選択可）
　 家族で出かける 　 部活 　 買い物 　 ゲーム 　 スポーツ 　 ごろ寝

【質問３】　ご希望の進学校があればお書き下さい（複数選択可）
　 平塚江南高校 　 大磯高校 　 大原高校 　 二宮高校 　
　 高浜高校 　　　 平塚農業高校 平塚工科 平塚商業　 その他の学校

その他にcheckされた方は具体的にご記入下さい。

【質問４】　説明をご希望の方に（複数選択可）
資料を送付して欲しい　 電話で説明して欲しい　
塾に直接行ってみたい　 授業を体験してみたい　

その他ご質問があればご記入下さい。